„Reforma sistemului de sănătate va fi eficientă doar în cadrul unei reforme teritorial-administrative a statului”

Invitatul de onoare este domnul Adrian Belîi, doctor habilitat, Șeful Departamentului de Anestezie și Terapie Intensivă din cadrul Institutului de Medicină Urgentă, profesor la Catedra de anesteziologie și reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg” din cadrul Universității de Stat Medicină și Farmacia „Nicolae Testemițanu”

„Reforma sistemului de sănătate va fi eficientă doar în cadrul unei reforme teritorial-administrative a statului”

– Domnule Adrian Belîi, în primul rând aș vrea să ne spuneți care este rolul și însemnătatea departamentului pe care îl conduceți în activitatea zilnică a Institutului de Medicină Urgentă, institut cunoscut de populație ca Spitalul Salvării?

– Până la pandemia COVID-19, Departamentul Clinic de Anestezie și Terapie Intensivă era compus din mai multe subdiviziuni: Secția de anestezie-terapie intensivă nr. 1, Secția de terapie intensivă nr. 2, Secția de reanimare, Secția de hemodializă și unitatea de coordonare de  transplant.

De la începutul epidemiei, deoarece o parte dintre pacienții afectați de COVID-19 fac forme critice de boală, a fost necesar să reprofilăm Secția de reanimare multidisciplinară în Secție de reanimare COVID-19, iar numărul inițial de 24 de paturi să-l extindem la 62, ceea ce este un număr enorm pentru o secție de reanimare. În rezultat, fluxul celorlalți pacienți a fost redirecționat și concentrat în secțiile de anestezie și terapie intensivă nr. 1 și nr. 2. Pentru cei aproximativ 300 de angajați ai departamentului, volumul și intensitatea muncii a crescut, în rezultat, de câteva ori.

Pe lângă tratamentul nemijlocit al pacienților, Departamentul Clinic ATI este și baza clinică universitară principală a Catedrei de anesteziologie și reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg” a USMF „Nicolae Testemițanu”. Aici se pregătesc majoritatea viitorilor specialiști (medii rezidenți) în domeniul anesteziei și terapiei intensive, dar și studenții de la medicină, care fac aici cunoștință cu această specialitate. Deoarece noi am fost unii dintre primii care au interacționat cu pacienți cu forme critice de COVID-19, am instruit, în primul rând, colegii din spital privind prevenirea și tratamentul infecției, dar și privind măsurile obligatorii de protecție individuală.

În plus, facem și cercetări în domeniu, documentăm evoluția bolii COVID-19, ținând cont de specificul populației locale. În republică, noi am fost prima instituție care a testat plasma convalescentă în terapia COVID-19, ozonoterapia (la etapa când se considera că activitatea pro-oxidantă puternică reprezintă un mecanism esențial al bolii). Actualmente, testăm preparate noi și căutăm soluții, împreună cu alte spitale din țară și de peste hotare.


- Ați devenit cunoscut, mai ales datorită activismului dumneavoastră pe parcursul anului trecut. Chiar atât de mulți bolnavi infectați cu COVID-19 au trecut prin terapie intensivă la Spitalul Salvării, dacă aici s-a mizat, în special, pe capacitățile profesionale ale lui Adrian Belîi, care, în 2020, a devenit și laureat al Premiului Național în domeniul medicinii?

– Chiar din 30 martie 2020, când la Institutul de Medicină Urgentă a fost internat primul pacient
critic (care, apropos, a supraviețuit, ca prin miracol), am intrat în focul COVID-19. De atunci, echipa medicală a tratat peste 1.500 de pacienți cu forme critice de boală, ceea ce, pentru o secție de reanimare este foarte mult. Evident, mulți dintre pacienții internați au decedat. Dacă analizăm cifra de 1.500 de pacienți, înseamnă că numărul celor infectați poate fi liber multiplicat la 20, pentru a înțelege din ce număr estimat de bolnavi cu diverse forme de gravitate au provenit acești 1.500.

Pacientul de terapie intensivă nu are nevoie doar de oxigen, care poate fi dat în oricare altă secție spitalicească. Terapia intensivă are pacienți cărora doar tratamentul medicamentos și oxigenul nu-i mai ajută și apare necesitatea unui ajutor extern, artificial, al respirației, asigurat de un aparat de ventilare pulmonară artificială. Acest aparat îi ajută prin ventilare non-invazivă – o mască specială, fixată pe față cu curele, prin care aparatul suflă amestecul gazos pacientului, dar modelând, totodată, o anumită biomecanică a toracelui și a sistemului respirator, astfel încât să imite o respirație cât mai aproape de respirația fiziologică, menținând pacientul într-un confort relativ și creând condiții artificiale pe care organismul pacientului nu le mai poate crea de la sine. Când aceste tehnologii suferă eșec și oxigenarea sângelui nu mai poate fi menținută, pacientul este intubat și ventilat pe sonda de intubare (proces numit ventilare pulmonară artificială invazivă). Intubarea, ca o ultimă șansă, este privită eronat de către populație, deoarece este percepută ca un tratament care determină decesul pacientului. Intubarea nu este un „capriciu” al doctorului anestezist, ci o măsură inevitabilă pentru a salva pacientul de decesul iminent.

Doctorul Adrian Belîi. Sursă foto: www.msmps.gov.md

 

– Ce înseamnă pentru medici să trateze bolnavii infectați cu un virus despre care nu se știa nimic la început de pandemie? Ce fel de tratament au aplicat ei în situație de incertitudine?

– Noi, medicii, avem o specialitate de bază și un fundament teoretic universal. Există legile fundamentale ale medicinii. În plus, majoritatea dintre noi au avut experiențe de a trata pacienți cu alte tipuri de infecții respiratorii virale, precum gripa sau pneumoniile masive de origine bacteriană, sau afectarea secundară a plămânilor după un accident rutier sau stare septică. Toate produc efecte pulmonare foarte severe care necesită tratamente cu oxigeno-terapie, ventilare artificială… Deci, în principiu, aveam idee cam cu ce trebuie să începem tratamentul, dar nu cunoșteam care sunt modificările provocate de virus, cum se ajunge la forme grave, la a câta zi apar simptomele și dacă ele apar la toți pacienții, cât durează, pe care organe le afectează, cum evoluează starea gravă, care tratamente sunt eficiente, care-s măsurile de protecție etc. Adică, la început, era doar o documentare empirică a cazurilor.

Evident, când constați că un tratament nu funcționează, se caută alte modalități. Așa au apărut diferite principii de tratament. În timp, au fost testate diferite preparate antivirale, în speranța că ele pot opri răspândirea virusului. Ideea era de a stopa boala în prima ei fază. După câteva luni, s-a constatat că preparatele antivirale nu funcționează și utilizarea lor e inutilă. S-a încercat utilizarea plasmei convalescente, care conține anticorpi. Adică, dacă nu putem ucide virusul prin antivirale, încercăm cu anticorpii proveniți de la pacienții care au învins boala. În Secția de reanimare au fost tratați cu plasmă convalescentă peste 50 de pacienți, dar nu am obținut rezultatele dorite. Rezultatele respective au fost comparate cu cele provenite de la alte grupuri de cercetare, din diferite țări. În cele din urmă, această metodă a fost exclusă din protocoalele de tratament.

Mai apoi, s-a pus mare speranță pe tratamentul preventiv cu zinc, cu doze mari de vitamina C, B1, D. S-a constatat că ele doar refac deficitul de microelemente și de vitamine din organism, fortifică oarecum starea de sănătate, dar nu previn infectarea și evoluția COVID-ului.

Un alt tip de tratament, nemedicamentos, sunt diferite regimuri și modalități de ventilare  pulmonară artificială. Între timp, s-au selectat acele moduri care s-au dovedit a fi mai potrivite pentru asistența respirației, care asigură cel mai bine schimbul de gaze în plămânii afectați sever de COVID-19. Noi avem în dotare vreo 6-7 modele diferite de mașini de ventilare pulmonară artificială; pentru a cunoaște particularitățile fiecărui aparat, a fost nevoie de o actualizare rapidă a cunoștințelor. Aparatele de ventilare pulmonară artificială sunt foarte sofisticate. Unul costă mai mult de jumătate de milion de lei. Dar ele au o limită fizică. Când le vine sorocul, trebuie cumpărate altele noi. De exemplu, dacă în timpul pre-COVID-19 toată instituția noastră consuma 300- 400 litri (echivalent lichid) de oxigen în 24 de ore, acum folosim o tonă sau o tonă și jumătate în același interval de timp. Vă puteți închipui în ce ritm lucrează aparatele care furnizează acest oxigen? Sau, bunăoară, rețelele electrice în departamentul nostru au fost proiectate pentru 24 de paturi, dar, în timpul pandemiei, în loc de 24, am fost nevoiți să punem 62 de paturi. Totodată, în timpul pandemiei prețul la medicamente a crescut enorm din cauza deficitului lor pe piața internațională.

Concomitent, sunt utilizate un spectru întreg de tratamente care trebuie să corecteze alte disfuncții. Majoritatea pacienților suferă de insuficiență cardiacă, de diabet zaharat sau obezitate. Aceste disfuncții necesită și ele un control medicamentos care ține de alte principii de abordare. Astfel, tratamentul unui pacient critic devine foarte costisitor și complex. De exemplu, tratamentul
standard al unui pacient foarte grav aflat la ventilare pulmonară artificială non-invazivă în Secția de reanimare timp de trei săptămâni costă aproximativ două sute de mii de lei. Cazurile cele mai grele însă se ridică și la jumătate de milion de lei.


- Credeți că ar fi nevoie de o schimbare? Care reforme sunt necesare azi în sistemul de sănătate?
- Părerea mea e că sistemul medical necesită o reformare radicală, deoarece noi am funcționat până acum pe fundamente de organizare neadaptate realităților. Numai printr-o reformă radicală a sistemului medical putem rupe cercul vicios de supărări reciproce dintre corpul medical și societate. Medicii au motivele lor, dar și societatea are motivele sale. Problemele trebuiesc rezolvate la nivel de sistem. Doctorii din Moldova sunt foarte bine apreciați peste hotare, dar aici, acasă, nu beneficiem de o asemenea atitudine.

Reformarea pe care o solicităm există demult în alte țări. Unul dintre principiile generale ar fi decriminalizarea activității personalului medical. Orice eroare profesională, comisă cu voie sau fără voie, sau complicație inevitabilă, este privită prin prismă penală. Dar așa ceva nu există în nicio țară. Pentru a decriminaliza activitatea personalului medical trebuie format Colegiul Medicilor (sau Ordinul Medicilor), care să analizeze acțiunea sau inacțiunea doctorului în cazuri concrete, cu drept de penalizare în plan profesional, iar dacă acțiunile sau inacțiunile lui au tentă penală – să fie implicate organele de resort. Cineva ar reproșa că astfel medicii se vor proteja reciproc. Nu-i chiar așa, pentru că acest Colegiu al Medicilor are o responsabilitate deosebită față de colegi. La noi, el nu există pentru că este un instrument nedorit de autorități.

Al doilea instrument ar fi asigurarea de eroare medicală sau profesională. Toți doctorii acceptă să achite o taxă de asigurare pentru eroarea medicală în cazul în care pacientul va avea complicații în urma exercitării atribuțiilor profesionale conform standardelor. De ce un baschetbalist nu este pedepsit atunci când aruncă mingea și nu nimerește în coș, iar un medic, după un caz de eșec, se poate pomeni cu procurorul la ușă? Ce protecție îi oferă sistemul? Doctorul este făcut țap ispășitor și impus să plătească despăgubiri. Nu-i corect, el n-a făcut-o intenționat. În mod sigur, pacientul trebuie să primească compensații pentru dauna produsă, dar acest lucru e normal să și-l asume un fond de asigurare, fără hărțuirea doctorului prin judecăți. Deci, acesta ar fi un instrument de protejare profesională a personalului medical, dar și de a întoarce despăgubiri pacienților.

O altă solicitare este de a permite doctorilor să participe direct la procedura de cumpărare a dispozitivelor medicale de care ei au nevoie. Fiecare dinte noi lucrează cu un anumit aparat medical și numai medicul știe cum trebuie să fie acel aparat. Nu-i corect să i-l cumpere o persoană (comisie sau grup de lucru) neavizat(ă) în domeniu. Azi, pentru a achiziționa un aparat medical de care ai nevoie și, totodată, să fie conform legii este aproape imposibil…

Consider că reforma sistemului de sănătate va fi eficientă doar în cadrul unei reforme teritorial-administrative a statului. Spitalul raional a avut o funcție pozitivă la o anumită etapă de dezvoltare a medicinii, dar, în locul spitalelor raionale, ar trebui să avem spitale regionale mari. De exemplu, unul la Ungheni, altul în sudul, iar al treilea – în nordul republicii. Fiecare dintre ele să deservească vreo jumătate de milion de populație. Asemenea spitale, fiind bine dotate, ar diminua încărcătura de pe spitalele republicane, căci spitalele raionale au azi doar o funcție de dispecerat, care trimit pacienții să se lecuiască la oraș…

Imagini pentru adrian belii
Medicul Adrian Belîi. Sursă foto: www.report.md

 

– Cum se descurcă Spitalul Salvării acum? Ieșiți din situația critică?
– Comparativ cu două luni în urmă, numărul pacienților a scăzut, acum avem vreo 45 de bolnavi. Lucrul care ne îngrijorează este că acum pacienții sunt mult mai gravi. Proporția pacienților care necesită ventilarea artificială non-invazivă este majoritară: din 45 de pacienți, internați în acest moment, 35 sunt la ventilare. Ceilalți pacienți ating faza de recuperare cu respirație sine-stătătoare prin masca cu oxigen, dar ei trebuie să mai fie urmăriți îndeaproape cel puțin 24 de ore, din motive de siguranță.


- Lumea cunoaște deja măsurile de prevenire, răspândire și protecție contra COVID-19. Totuși, dacă cineva a constatat o formă ușoară de infecție cu COVID-19, el ar putea să apeleze la vreun fel de medicină populară în condiții casnice?

– În principiu, boala trebuie tratată proporțional cu gravitatea ei și cu riscurile aferente pe care le generează. Dacă persoana face o formă ușoară de boală, atunci nu necesită spitalizare. Persoanele fără comorbidități, cu tuse, febră, care răspund la antipiretice, nas înfundat etc., dar care nu manifestă senzație de lipsă de aer, au o bună oxigenare a sângelui la aer atmosferic, un profil de laborator „liniștit”, nu necesită internare. Asemenea bolnavi trebuie să fie tratați acasă, simptomatic. Izolarea la domiciliu este obligatorie.


– Domnule profesor, credeți că în anul 2021 o să scăpăm de această pandemie globală?

– Cred că spre sfârșitul acestui an vom controla mai bine această epidemie. La sigur, în anul 2021 nu vom scăpa de COVID-19, deoarece imunizarea unei mase largi de populație ocupă mult timp: trebuie să convingi mai bine de 70% din populația locală să se vaccineze, dar, între timp, virusul se mișcă. Apoi, a apărut virusul mutant din Marea Britanie și cel din Africa de Sud. Nu este exclus că vom avea nevoie și de alte vaccinuri. Totuși, vaccinând contingentele-țintă de pacienți, situația se va schimba spre bine, chiar dacă, la etapa inițială, va fi vaccinat personalul medical, aflat în situație de risc profesional, apoi persoanele cu risc sporit de infecție – cei ce suferă de diabet zaharat, de insuficiență cardiacă, de obezitate etc. Dacă se reușește acest lucru, vor rămâne persoanele care fac forme ușoare de boală. Cred că, în perspectivă de mai mulți ani, în cazul COVID-19 vom avea o situație asemănătoare cu gripa…


- Domnule doctor, vă mulțumim.

 

Gheorghe BUDEANU
Articol publicat în Revista NATURA în numărul 348